よしかわ耳鼻咽喉科・眼科 川崎市の耳鼻科・眼科クリニック

インフルエンザワクチン接種の在庫について

インフルエンザ予防接種について

予防接種の問診表は、接種を受ける 本人または接種を受ける方の体調を 詳しく知る方が記入してください。 接種をご希望の場合でも、当日の 診察において医師の判断により接種 がができない場合があります。

インフルエンザ予防接種問診票のダウンロード

ダウンロードした問診票を印刷してご記入いただき、受付にお持ちください。
(65歳以上で川崎市在住の方はこちらの問診票はご利用いただけません。)

*「インフルエンザワクチンの接種について」の説明を確認していただき、太枠内をすべてご記入ください。
*接種当日にご自宅で検温し、体温を記入してください。
*保護者の署名が必要な場合は続柄を記入してください。

中学生までは保護者の同伴が必要です。