よしかわ耳鼻咽喉科・眼科川崎市の耳鼻科・眼科クリニック

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問診票

初めて受診される方や久ぶりの受診で来院される方は、問診表をご記入のうえご持参いただきますと、受付がスムーズです。
ダウロードしてご記入いただきました問診表と保険証を受付へお出しください。
こちらでダウンロードできる問診表は
耳鼻科　大人用
耳鼻科　子供用
眼科　大人・子供兼用
各2ページになります。

　

耳鼻科　大人用問診表
Ｂ5サイズ　2ページ

めまいのある方はこちらの問診表を記入し
上記の耳鼻科大人問診表とともに受付までご持参ください。
めまい問診表
B5サイズ　2ページ

鼻アレルギー、花粉症のある方は、こちらの問診表を記入し
上記の耳鼻科大人問診表とともに受付までご持参ください。
鼻アレルギー問診表
B5サイズ　2ページ

　

耳鼻科　子供用問診表(15歳まで)
B5サイズ　2ページ

　

眼科　大人・子供用問診表
B5サイズ　2ページ

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よしかわ耳鼻咽喉科眼科
- お問い合わせ -
tel 044-520-3311

診察時間	月	火	水	木	金	土
9:00〜 12:30	○	○	○	×	○	○
15:00〜 18:30	○	○	○	×	○	×

眼科　月曜・水曜　午前9時-12時

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