よしかわ耳鼻咽喉科・眼科|川崎市の耳鼻科・眼科クリニック

CT検査は当日の予約・検査可能です。患者さんと所見を確認しながら診察・治療していきます

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問診票

初めて受診される方や久ぶりの受診で来院される方は、問診表をご記入のうえご持参いただきますと、受付がスムーズです。

ダウロードしてご記入いただきました問診表と保険証を受付へお出しください。

こちらでダウンロードできる問診表は

耳鼻科 大人用
耳鼻科 子供用
眼科 大人・子供兼用

各2ページになります。
 
耳鼻科 大人用問診表
B5サイズ 2ページ

 
めまいのある方はこちらの問診表を記入し
上記の耳鼻科大人問診表とともに受付までご持参ください。
めまい問診表
B5サイズ 2ページ
鼻アレルギー、花粉症のある方は、こちらの問診表を記入し
上記の耳鼻科大人問診表とともに受付までご持参ください。
鼻アレルギー問診表
B5サイズ 2ページ
耳鼻科 子供用問診表(12歳まで)
B5サイズ 2ページ
眼科 大人・子供用問診表
B5サイズ 2ページ
めまいの症状のある方は、ウェブ問診にご返答お願い致します。
こちらをクリックしてください。
また、受付にてウェブ問診に返答した旨をお伝えください。
ご協力お願い致します。
鼻アレルギー、花粉症の症状のある方は、ウェブ問診にご返答お願い致します。
こちらをクリックしてください。
また、受付にてウェブ問診に返答した旨をお伝えください。
ご協力お願い致します。
よしかわ耳鼻咽喉科眼科
- お問い合わせ -
tel 044-520-3311
診察時間
9:00〜
12:30
×
15:00〜
18:30
× ×
眼科 月曜・水曜 午前9時-12時
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