よしかわ耳鼻咽喉科・眼科|川崎市の耳鼻科・眼科クリニック

CT検査は当日の予約・検査可能です。患者さんと所見を確認しながら診察・治療していきます

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インフルエンザ予防接種

一般の方 *予約制ではありません

1回4.000円(税込)

*当院では3歳未満のお子様の予防接種は行っておりません。
*2回目の接種も4.000円です。

問診表をダウンロードできます。
太枠内をあらかじめご記入いただき、受付窓口へお持ちください。

川崎市在住で65歳以上の方 *予約制ではありません

1回2.300円(税込)
*公費適用期間 平成29年10月1日~平成29年12月31日

ご住所と年齢が確認できるものをご持参ください。
(国民保険証・免許証など)

問診表は受付窓口にてお渡しいたしますので、受付窓口にお越しください。

インフルエンザ予防接種問診票のダウンロード

問診 イラスト
ダウンロードした問診票をご記入いただき、受付にお持ちください。
(65歳以上で川崎市在住の方はこちらの問診票はご利用いただけません。)

*「インフルエンザワクチンの接種について」の説明を確認していただき、太枠内をすべてご記入ください。
*接種当日にご自宅で検温し、体温を記入してください。
*保護者の署名が必要な場合は続柄を記入してください。

中学生までは保護者の同伴が必要です。
同伴できない場合は、接種同意書をお渡ししますので、必要事項をご記入いただき、接種当日に問診票と一緒に受付へお持ちください。

インフルエンザ予防接種について

予防接種
接種実施時期
平成29年10月1日~

予防接種の問診表は、接種を受ける本人 または 接種を受ける方の体調を詳しく知る方が記入してください。

接種をご希望の場合でも、当日の診察において医師の判断により接種ができない場合があります。

予約制ではありませんので、ワクチンの確保は行っておりません。
ワクチンの在庫がなくなる場合があります。

母子手帳の記入をご希望の場合は、受付時に問診表と一緒に母子手帳をお出しください。
接種後は記入できませんので、あらかじめご了承ください。
よしかわ耳鼻咽喉科眼科
- お問い合わせ -
tel 044-520-3311
診察時間
9:00〜
12:30
×
15:00〜
18:30
× ×
眼科 月曜・水曜 午前9時-12時
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